Heart block มีกี่ระดับอะไรบ้าง (EKG -76)

            การเกิด heart block นั้นคือการ block ทางเดินของหัวใจ จะประกอบไปด้วย 2 ชนิดคือ

            1. Atrio-ventricular (AV) block เป็นตำแหน่งที่พบได้บ่อย และค่อนข้างรู้จักกันอย่างดีอยู่แล้ว

            2. Sino-atrial (SA) block เป็นตำแหน่งที่อ่านได้ยากกว่าและมักไม่ค่อยได้สังเกต 

กลไกการเกิด tachycardia มีอะไร แล้วมีหลักการดูอย่างไร (EKG -73)

            กลไกการเกิด tachycardia นั้นมีอยู่ 3 อย่างด้วยกัน คือ

            1. Abnormal automaticity

            โดยปกติแล้ว ในร่างกายจะมี pacemaker cell ที่สามารถทำให้เกิดหัวใจเต้นขึ้นได้เอง เรียกว่า automatism ซึ่งถ้าออกแรงจะทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้นเป็น normal automaticity แต่ในบางรายที่ abnormal automaticity ทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้นได้เองโดยที่ไม่สัมพันธ์กับการออกกำลังของผู้ป่วย

            ลักษณะของ abnormal automaticity นั้นจะมีลักษณะการเกิดอย่างค่อยเป็นค่อยไป (gradual onset) หรือที่เรียกว่า warmup และตอนหายจาก arrhythmia จะมีลักษณะค่อยๆ หาย (gradual offset) หรือที่เรียกว่า cooldown ดังนั้นการเกิด arrhythmia ถ้าเกิดจาก abnormal automaticity จะมี warmup-cooldown phenomenon ให้เห็นได้

            2. Trigger activity

            เกิดจากมี abnormal trigger เพื่อกระตุ้นให้เกิด activity ขึ้นมาในช่วง afterdepolarization (หรือ repolarization ที่ยังไม่กลับสู่ resting state) ทำให้ใช้ voltage ในการกระตุ้นไม่มาก ก็ถึง threshold ในการกระตุ้นให้เกิด action potential ได้

            ลักษณะการเกิดและหายของ trigger activity จะมีลักษณะคล้ายกับ abnormal automaticity

            3. Re-entry

            การเกิด arrhythmia โดยกลไก re-entry นี้จะประกอบด้วย bidirectional pathway ที่ครบวง, เกิด unidirectional block ทำให้การเกิดหมุนวงจรไปทางเดียว และเกิด PAC หรือ PVC มาตกในวงจรที่เหมาะสม ทำให้เกิดการหมุนวนครบวง ใน re-entry นี้ไปเรื่อยๆ ไม่สิ้นสุด

            ลักษณะการเกิดของ re-entry นี้จะเกิดโดย PAC หรือ PVC มาตกในจังหวะที่เหมาะสม จากนั้นจะเกิด arrhythmia ขึ้นมาทันทีทันใด (abrupt onset) และเวลาหายจะเกิดโดย PAC หรือ PVC ทำให้เกิดการหายอย่างทันทีทันใด (abrupt offset) ซึ่งแตกต่างกับ 2 กลไกแรกที่กล่าวมา

Premature beat/Escape beat เป็นยังไง (EKG -69)

            อย่างที่กล่าวไปแล้วในข้อที่แล้ว การเกิด ectopic beat นั้นจะมีลักษณะที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเต้นกระโดดจากจังหวะปกติของผู้ป่วย เช่น premature beat หรือ escape beat นั่นเอง โดย

            1. Premature beat หมายถึงมี abnormal beat เกิดขึ้นเร็วกว่าจังหวะปกติสม่ำเสมอของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

            2. Escape beat หมายถึงมี abnormal beat เกิดขึ้นเหมือนกัน แต่เกิดขึ้นช้ากว่าจังหวะที่จะมี beat ปกติเกิดขึ้น หรือก็คือจังหวะปกติไม่เกิดขึ้นแล้ว ตัว abnormal beat นี้ถึงจะเกิดขึ้นมาให้เห็น เพื่อช่วยชีวิต (escape) นั่นเอง

            การเกิด premature beat หรือ escape beat นั้นสามารถเกิดเป็น rhythm แบบไหนก็ได้คือ atrial rhythm, junctional rhythm หรือ ventricular rhythm  (แต่จะไม่เกิดเป็น sinus rhythm) จึงมีรูปแบบได้ดังนี้

            1. Premature atrial rhythm (PAC) คือมีตัว atrial rhythm ออกมาก่อนจังหวะ QRS complex ปกติ

            2. Premature junctional rhythm (PJC) คือมีตัว junctional rhythm ออกมาก่อนจังหวะ QRS complex ปกติ

            3. Premature ventricular rhythm (PVC) คือมีตัว ventricular rhythm ออกมาก่อนจังหวะ QRS complex ปกติ

            4. Atrial escape beat คือจังหวะ QRS complex ที่ควรจะมาตามปกติไม่มา (pause) แล้วเกิดมี atrial beat เกิดมาทีหลังเพื่อช่วยชีวิต

            5. Junctional escape beat คือจังหวะ QRS complex ที่ควรจะมาตามปกติไม่มา (pause) แล้วเกิดมี junctional beat เกิดมาทีหลังเพื่อช่วยชีวิต

            6. Ventricular escape beat คือจังหวะ QRS complex ที่ควรจะมาตามปกติไม่มา (pause) แล้วเกิดมี ventricular beat เกิดมาทีหลังเพื่อช่วยชีวิต

ภาพบนแสดงลักษณะจังหวะการเต้นปกติ ภาพล่างซ้ายแสดงลักษณะของ premature beat และภาพล่างขวาแสดงลักษณะของ escape beat

ต้องทำ lead V3R, V4R เสมอทุกครั้งหรือไม่เวลามี STEMI (EKG -60)

            การทำ lead V3R, V4R นั้นก็เพื่อที่จะดูว่ามี RV wall STEMI ร่วมด้วยหรือไม่ ซึ่งดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้นถึงการเลี้ยงเส้นเลือดของ RCA ที่จะมาเลี้ยง RV wall ซึ่งส่วนปลายสุดของเส้นเลือด RCA คือ posterior descending artery (PDA) ที่ไปเลี้ยง inferior wall ด้วยนั่นเอง ดังนั้นการจะเกิด RV wall STEMI จะเกิด inferior wall STEMI ร่วมด้วยเสมอ (แต่การเกิด inferior wall STEMI ไม่จำเป็นต้องมี RV wall STEMI)

            ฉะนั้นการจะทำ lead V3R, V4R จะไม่ได้ทำเป็น routine ในทุกคนที่เป็น STEMI แต่จะทำในผู้ป่วยที่มี inferior wall STEMI และไม่ได้แนะนำให้ทำ lead V3R, V4R ในผู้ป่วยที่เป็น anterior wall STEMI (เนื่องจากเลี้ยงด้วย LAD territory ซึ่งไม่ได้มาเลี้ยง RV wall)

Posterior wall ดูได้อย่างไรบ้าง (EKG -58)

            ตำแหน่งของ posterior wall นั้นอยู่ทางด้านหลังของหัวใจ ซึ่งจะสามารถทำให้เห็นได้ โดยการติด lead V7 – V9 ซึ่งอยู่ด้านหลัง แต่การติดนั้นอาจทำได้ลำบาก และในบางครั้งถ้าหากไม่ได้สงสัยและทำ lead V7 –V9 (เนื่องจากไม่ได้เป็น routine ในการทำ ECG) อาจพลาดการวินิจฉัยได้ โดยเฉพาะใน posterior wall STEMI

            ในการอ่าน posterior wall STEMI นอกจากเห็น ST segment elevation ที่ lead V7 – V9 แล้ว ยังสามารถอาจได้ที่ lead V1 ซึ่งอยู่ตรงกันข้ามกันกับ lead V9 ได้ โดยลักษณะ ECG ที่ lead V1 จะมีลักษณะที่ประกอบด้วย tall R wave ใน lead V1 ร่วมกับ ST depression และ T wave inversion ซึ่งเมื่อกลับ ECG จะเป็นเหมือน ST segment elevation ใน lead V7 – V9 ได้ (ซึ่งการกลับ ECG นั้นจะเป็นการพลิกกระดาษ ECG กลับ 180^๐ จากด้านหน้ามาเป็นด้านหลังและกลับหัวกับของเดิม และมอง ECG lead V1 จากทางด้านหลังเพื่อให้เห็นเงา ECG ด้านหน้า ก็จะเป็นการดู ECG ที่อยู่ด้าน posterior wall)

ลักษณะการดู ECG ใน posterior wall