ST segment depression สามารถบอก wall ได้หรือไม่ (EKG -54)

            การเกิด ST segment depression นั้น แม้เราต้องดูว่ามีตั้งแต่ 2 consecutive leads ที่ติดกัน ซึ่งเป็นลักษณะของ wall กล้ามเนื้อหัวใจก็ตาม แต่เนื่องจากการขาดเลือดแบบ ST segment depression เป็นแบบ non-transmural ischemia (หรือ subendocardium) ทำให้ไม่สามารถบอก wall ที่ชัดเจนได้ เช่น

            ST depression in lead II, III, aVF เราจะไม่เรียกว่า inferior subendocardial ischemia แต่เราจะเรียกแค่ว่าเป็น subendocardial ischemia โดยที่ไม่มีการบอก wall 

Consecutive leads ที่ติดกันนั้นหมายความว่าอย่างไร (EKG -50)

                2 leads ที่ติดกันนั้น หมายถึงการติดกันในเชิง ECG (ไม่ใช่ติดกันในกระดาษ ECG) ซึ่งการติดกันในเชิง ECG นั้นก็คือการอ่านเป็น wall ด้านต่างๆ ของหัวใจนั่นเอง ซึ่งจะมีหลาย wall ด้วยกันดังนี้ (รูปภาพที่ 25)

                1. Lead II, III, aVF เป็น inferior wall

                2. Lead I, aVL เป็น lateral wall

                3. Lead V1 – V2 เป็น septal wall

                4. Lead V3 – V4 เป็น anterior wall

                5. Lead V5 – V6 เป็น lateral wall

                6. Lead V1 – V4 เป็น anteroseptal wall

                7. Lead V1 – V6 เป็น extensive anterior wall

                8. Lead V3 – V6, I, aVL เป็น anterolateral wall

                9. Lead V7 – V9 เป็น posterior wall 
               10. Lead V3R – V4R เป็น right ventricle

ภาพซ้ายแสดง wall ต่างๆ ของ limb leads, ภาพขวาแสดง wall ต่างๆ ของ chest leads

Reverse R wave progression เจอได้ในภาวะใดบ้าง (EKG -48)

                การเกิดลักษณะของ R wave progression ที่ลดลง (แทนที่จะสูงขึ้น) จาก lead V1 ไป V6 แสดงว่าต้องมี Q wave ไปซ้อนทับกับตำแหน่งของ R wave ใน lead นั้นๆ ทำให้ผลรวมของ QRS complex เปลี่ยนไปโดยเกิด R wave เตี้ยลง จนทำให้เตี้ยกว่า lead ก่อนหน้านี้ได้ ดังนั้น reverse R wave progression นี้จึงมักพบในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตาย (แต่ยังไม่มากจนทำให้เกิดเป็น Q wave ได้) โดยตำแหน่งของ wall ที่เกิดก็ขึ้นกับตำแหน่งของ chest lead ที่ผิดปกติ

แล้ว Poor R wave progression เจอได้ในโรคอะไรได้บ้าง (EKG -46)

                การเกิด poor R wave progression เจอได้ในหลายภาวะ ทั้งภาวะปกติ หรือผิดปกติ ดังนี้

                1. Old anterior wall myocardial infarction

                2. Left bundle branch block

                3. Left ventricular hypertrophy

                4. WPW syndrome

                5. Dextrocardia

                6. ติดตำแหน่ง V1 สลับกับ V3 ผิดไปจากปกติ

                7. Clockwise rotation

                นอกจากนี้การเกิด poor R wave progression ยังพบได้ในภาวะอื่นๆ นอกจากหัวใจ เช่น tension pneumothorax , chronic lung disease

การอ่าน left ventricular hypertrophy มีหลักการอ่านอย่างไร (EKG -42)

                การเกิด left ventricular hypertrophy จะทำให้มวลของกล้ามเนื้อ left ventricle หนาตัวขึ้น จึงทำให้ S wave ลึกมากขึ้นใน lead V1 (จากเดิมที่ลึกอยู่แล้ว) และ R wave สูงขึ้นใน lead V5 (V6)  (จากเดิมที่สูงอยู่แล้ว)

                จึงเป็นที่มาของ criteria LVH 

                1. ความลึก S wave ใน lead V1 บวกกับความสูง R wave ใน lead V5 (V6) มากกว่า 35 mm.

                2. ความลึก S wave ใน lead V1 มากกว่า 25 mm

                3. ความสูง R wave ใน lead V5 (V6) มากกว่า 25 mm

แสดงการเกิด left ventricular hypertrophy

การอ่าน right atrial enlargement (RAE) มีหลักการอย่างไรบ้าง (EKG -38)

                1. ดูที่ lead V1

                ลักษณะของ right atrial enlargement จะทำให้ positive wave ของ biphasic ใน lead V1 นั้นตัวใหญ่ขึ้น เลยทำให้ P wave ดูสูงขึ้น และส่วนของ positive ที่ใหญ่ขึ้นจะมีบางส่วนที่ไปซ้อนทับกับ negative wave ทำให้ไม่กว้างออก (เพราะส่วนที่ใหญ่ขึ้นยังไม่เกินของ negative wave นั่นเอง)

                2. ดูที่ lead II

                ลักษณะของ right atrial enlargement จะทำให้ notch P wave ที่เห็นใน lead II แต่เดิมนั้นเปลี่ยนไป โดยขยักแรกที่เป็นส่วนของ right atrium ใหญ่ขึ้น ทำให้ P wave ใน lead II สูงขึ้นแล้วไปซ้อนทับกับขยักที่สอง จึงไม่ทำให้กว้างออก

                3. จึงเป็นที่มาของ criteria คือ

- Positive P wave มากกว่า 1.5 mm ใน lead V1

- Positive P wave มากกว่า 2.5 mm ใน lead II

ภาพบนแสดงการเกิด RAE ใน lead V1, ภาพล่างแสดงการเกิด RAE ใน lead II

มีหลักการคิด axis ให้อย่างละเอียดขึ้นหรือไม่ (EKG -30)

                การคิด axis ของหัวใจนั้นจะเป็นผลรวม vector ของ lead ต่างๆ ใน limb leads ซึ่งคิดได้ค่อนข้างยาก ดังนั้นในที่นี้ จะมีการคิด axis ที่ง่ายขึ้น เป็นขั้นตอนดังนี้

1. ดู lead I ก่อน

                - ถ้า lead I positive ให้ตั้งต้นค่า axis ที่ 75^๐ จากนั้นเอาองศาที่คำนวณไม่ตรงมาลบออก

                - ถ้า lead I negative ให้ตั้งต้นค่า axis ที่ 105^๐ จากนั้นเอาองศาที่คำนวณไม่ตรงมาบวกเข้า

                2. ดู lead อื่นๆ

                                - lead II ต้องเป็น positive

                                - lead III ต้องเป็น positive

                                - lead aVR ต้องเป็น negative

                                - lead aVL ต้องเป็น negative

                                - lead aVF ต้องเป็น positive

                                - ถ้าตรงตามนี้ทุก lead ไม่ต้องไปแก้ไของศาจากตอนแรก แต่ถ้าไม่ตรงตามนี้ ให้แก้ไข lead ละ 30^๐ (ถ้าผิดหลาย leads ก็แก้ไขเพิ่มไป เช่น 2 leads ก็แก้ไข 60^๐ เป็นต้น) แต่ถ้า lead เหล่านี้เป็น biphasic ก็แก้ไข lead ละ 15^๐ นั่นเอง  

                3. หลังจากคำนวณแล้วเราก็จะได้ axis ที่ค่อนข้างแม่นยำ (อาจมีผิดพลาดไม่เกิน 15^๐)

การคิดองศาเริ่มจาก lead I และ lead อื่นๆ จะเหมือนการส่องกระจกที่ 90^๐