limb leads มีตำแหน่งองศาใน frontal plane อย่างไรบ้าง (EKG -26)

                เนื่องจากในการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจนั้น limb lead จะเป็นการตัดหัวใจในแนว frontal plane โดยมี lead ทั้งหมด 6 leads วางอยู่ในองศาที่แตกต่างกัน (ดังรูปที่ 12)

                Lead I จะวางอยู่ที่ 0^๐

                Lead II จะวางอยู่ที่ 60^๐

                Lead III จะวางอยู่ที่ 120^๐

                Lead aVR จะวางอยู่ที่ (-150)^๐

                Lead aVL จะวางอยู่ที่ 30^๐

                Lead aVF จะวางอยู่ที่ 90^๐

Axis คืออะไร (EKG -25)

                Axis คือแกนไฟฟ้าของหัวใจ (สามารถบอก axis ได้ทั้ง P wave , QRS complex และ T wave) ว่ามีการเดินทางอย่างไร โดยเป็นการบอกใน frontal plane ซึ่งปกติแล้ว axis จะพูดถึง QRS complex axis เป็นหลัก และจะการบอกเป็นองศา ดังนี้

                1. Normal axis คือ axis อยู่ระหว่าง (–30)^๐ – 90^๐   

                2.  Left axis deviation (LAD) คือ axis อยู่ระหว่าง (–30)^๐ – (–90)^๐

                3. Right axis deviation (RAD) คือ axis อยู่ระหว่าง 90^๐ – 180^๐

                4. Extreme heart axis คือ axis อยู่ระหว่าง (–90)^๐ – (–180)^๐

ภาพซ้ายแสดงตำแหน่งของ lead ต่างๆ ใน frontal plane และภาพขวาแสดงลักษณะของ axis ต่างๆ 

การเรียกชื่อ เขาเรียกกันอย่างไร (EKG -23)

                การเรียกชื่อนั้น จะมีคำสองคำมารวมกัน โดยคำแรกเป็นคำบอก rhythm และคำหลังเป็นคำบอก rate ของหัวใจ ดังเช่น

                1. Normal sinus rhythm หมายถึงมี P wave รูปร่างแบบ sinus ที่เต้น rate ปกติ (ถ้าไม่มีต่อท้ายอะไรมักหมายถึง P wave ต่อ QRS complex มักเป็นอัตราหนึ่งต่อหนึ่ง จะเปลี่ยนแปลงถ้ามี AV block ร่วมด้วย)

                2. Sinus bradycardia หมายถึง มี P wave รูปร่างแบบ sinus ที่เต้น rate เข้า zone bradycardia

                3. Sinus tachycardia หมายถึง มี P wave รูปร่างแบบ sinus ที่เต้น rate เข้า zone tachycardia

                4. Sinus flutter/fibrillation นั้นไม่มีเนื่องจาก SA node ไม่สามารถให้กำเนิดอัตราการเต้นได้เกิน 180 ครั้งต่อนาที ทำให้ไม่สามารถเต้นจนเข้า zone flutter/fibrillation ได้

                5. Atrial rhythm หมายถึง มี P wave รูปร่างไม่เหมือน sinus rhythm ที่เต้น rate ปกติ

                6. Atrial bradycardia หมายถึง มี P wave รูปร่างไม่เหมือน sinus rhythm ที่เต้น rate เข้า zone bradycardia (แต่มักไม่เรียก atrial bradycardia เนื่องจากปกติถ้า atrial rhythm เต้นช้า SA node จะเต้นได้อยู่แล้ว แต่ถ้าไม่มี SA node เต้นโดยมี atrial rhythm ที่ออกมาแบบช้า แสดงว่า sinus node ไม่ทำงานแล้วเกิด atrial escape ออกมาเพื่อช่วยชีวิต จึงมักเรียก sinus arrest with atrial escape มากกว่า)

                7. Atrial tachycardia หมายถึง มี P wave รูปร่างไม่เหมือน sinus rhythm ที่เต้น rate เข้า zone tachycardia

                8. Atrial flutter หมายถึง มี P wave รูปร่างไม่เหมือน sinus rhythm ที่เต้น rate เข้า zone flutter (250 – 349 ครั้งต่อนาที) ซึ่งมักจะมี PP interval อยู่ประมาณ 4.5 – 6 ช่องเล็ก ทำให้เห็นเป็นลักษณะของฟันเลื่อยขึ้นมานั่นเอง แต่การบอก atrial flutter นั้นจะเป็นการบอก atrial rate เพียงอย่างเดียวโดยไม่บอก ventricular rate ดังนั้นในการอ่าน atrial flutter จะต้องบอก AV conduction ว่าเป็นอย่างไร เช่น 1:1 , 2:1 , 3:1 หรือ varying AV block เพื่อบอกถึง ventricular rate ในผู้ป่วยรายนั้น

                9. Atrial fibrillation หมายถึง มี P wave รูปร่างไม่เหมือน sinus rhythm ที่เต้น rate เข้า zone fibrillation โดยถ้าเป็น coarse AF จะยังสามารถเห็น P wave ที่รูปร่างไม่เหมือนกันได้อยู่ แต่ใน fine AF อาจจะไม่สามารถเห็น P wave ได้แล้ว ซึ่ง atrial fibrillation นั้นจะบอกแค่ atrial rate ไม่บอกถึง ventricular rate เหมือนกัน ดังนั้นในการอ่าน atrial fibrillation จะต้องมีการอ่าน ventricular response rate ด้วย โดย

                                - AF with rapid ventricular response คือ AF ที่มี ventricular rate ตั้งแต่ 100 ครั้งต่อนาที

                                - AF with moderate ventricular response คือ AF ที่มี ventricular rate 60 – 99 ครั้งต่อนาที

                                - AF with slow ventricular response คือ AF ที่มี ventricular rate น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที

                10. Junctional rhythm หมายถึง มี QRS complex รูปร่างเหมือน juctional rhythm เต้น rate ปกติ (ปกติของ junctional rhythm จะอยู่ที่ 40 – 60 ครั้งต่อนาที)

                11. Junctional bradycardia มักไม่ค่อยอ่านกัน เนื่องจากถ้าเห็น QRS complex รูปร่างเหมือน junctional rhythm ที่อัตราเต้นน้อยกว่า 40 ครั้งต่อนาทีเรามักเรียก junctional escape beat (เหมือน atrial escape beat ข้างต้น)

                12. Junctional tachycardia หมายถึง มี QRS complex รูปร่างเหมือน junctional rhythm ที่เต้น rate zone tachycardia

                13. Junctional flutter/fibrillation นั้นไม่มี เนื่องจาก AV node จะคล้ายกับ SA node คือไม่สามารถสร้างอัตราการเต้นได้เกิน 180 ครั้งต่อนาที ทำให้ไม่สามารถเต้นเข้า zone flutter/fibrillation ได้

                14. Idioventricular rhythm หมายถึง มี QRS complex ที่ออกมานั้นรูปร่างเหมือน ventricular rhythm ที่เต้น rate ปกติ (20 – 40 ครั้งต่อนาที)

                15. Ventricular tachycardia หมายถึง มี QRS complex ที่รูปร่างเหมือน ventricular rhythm ที่เต้นเร็วเข้า zone tachycardia มีอยู่ 2 ลักษณะคือ

                                - Monomorphic VT หมายถึง VT ที่รูปร่าง QRS complex ที่เป็น ventricular rhythm เหมือนกันทุกตัว

                                -Polymorphic VT หมายถึง VT ที่รูปร่าง QRS complex ที่เป็น ventricular rhythm นั้นมีหลายรูปร่างแตกต่างกันไป

                16. Ventricular flutter หมายถึง มี QRS complex ที่รูปร่างเหมือน ventricular rhythm ที่เต้นเร็วเข้า zone flutter ซึ่งมักไม่คงที่และกลายเป็น ventricular fibrillation ไปก่อน

                17. Ventricular fibrillation หมายถึง มี QRS complex ที่รูปร่างเหมือน ventricular rhythm ที่เต้นเร็วเข้า zone fibrillation ทำให้รูปร่าง QRS complex ไม่เหมือนกันเลย 

Rate ของการเต้นหัวใจวัดอย่างไร (EKG -20)

                การวัดอัตราการเต้นของหัวใจมีการวัดหลายวิธี

1. ถ้าหัวใจเต้นสม่ำเสมอเราอาจนับระยะห่างของ RR interval มาใช้ในการคำนวณหาอัตราการเต้นได้เลยก็ได้ โดยใช้ 1500/จำนวนช่องระยะห่าง RR interval (โดย 1500 มาจากเวลาที่กระดาษวิ่ง 1 นาที เนื่องจากปกติกระดาษวิ่ง 25 mm/sec จะเท่ากับ 1500 mm/minute แต่ถ้าใช้ความเร็วกระดาษแบบอื่นก็ต้องใช้เลขตัวอื่นนั่นเอง) ก็จะได้อัตราการเต้นของหัวใจออกมาทันที

2. ถ้าหัวใจเต้นสม่ำเสมอค่อนข้างช้า อาจใช้วิธีนับระยะห่าง RR interval ครั้งละ 5 ช่องเล็ก (หรือ 1 ช่องใหญ่) แล้วคำนวณอัตราการเต้นหัวใจด้วย 300/ช่องใหญ่ของ RR interval แต่วิธีนี้จะไม่ละเอียดเท่าวิธีแรก

3. ถ้าหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ จำเป็นต้องนับจำนวนเต้นของหัวใจทั้งหมด (โดยจำนวนหัวใจเต้น จะเท่ากับจำนวน QRS complex ทั้งหมดลบออกด้วย 1) และระยะห่างของ QRS complex ตัวแรกกับตัวสุดท้าย มาเพื่อคำนวณหาอัตราการเต้นหัวใจได้อย่างละเอียดขึ้น

4. วิธีการคำนวณอัตราการเต้นหัวใจแบบคร่าวๆ โดยนับจำนวนหัวใจเต้นทั้งหมดในแผ่น ECG (เหมือนในวิธีที่ 3) แล้วคูณด้วย 6 (เนื่องจากแผ่น ECG แบบมาตรฐาน A4 จะ run ECG ทั้งหมด 10 วินาที) ก็จะได้อัตราการเต้นของหัวใจแบบคร่าวๆ แล้ว

Sinus rhythm มีลักษณะอย่างไร (EKG -15)

                จังหวะการเต้นของหัวใจที่เกิดจาก Sino-atrial node (SA node) จะเรียกว่า sinus rhythm ซึ่ง SA node อยู่ที่บริเวณเหนือสุด และขวาสุดของ right atrium ดังนั้นการมี depolarization ใน SA node ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ atrium ก็จะทำให้เห็น P wave เกิดขึ้นในคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

                แต่ P wave ที่บอกว่ามีการนำไฟฟ้าเกิดขึ้นใน atrium ก่อนนั้น ถ้ามาจาก SA node ก็จะอ่าน P wave นั้นว่า sinus rhythm นั่นเอง ซึ่งเนื่องจาก SA node นั้นอยู่ด้านบนขวาสุดของ right atrium ต่อกับ SVC แล้ว จึงทำให้เวลาเหนี่ยวนำไฟฟ้าลงมา จะมาทาง Leftward-downward-posteriorly นั่นคือวิ่งลงมา วิ่งมาทางซ้าย และไปทางข้างหลังเล็กน้อย การวิ่งของไฟฟ้าแบบนี้ ถ้าเป็นตามแกนของ frontal plane ก็จะมาตามแกนของ lead II จึงทำให้เห็น lead II ชัดเจนที่สุด แต่เมื่อแตก vector ไปแล้ว จะทำให้เกิด P wave จะเป็น positive wave เสมอใน lead I , II , aVF และ negative wave เสมอใน lead aVR 

แสดง การนำไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node เมื่อเทียบกับ axis ใน frontal plane

                กล่าวคือ ถ้าเห็น P wave ที่ positive wave ใน lead I , II , aVF และ negative wave ใน lead aVR ก็จะเรียกว่า P wave นั้นว่า sinus P wave นั่นเอง (หรือ sinus rhythm) ซึ่งอาจจะมี QRS complex ตามมาหรือไม่ก็ได้ (ถ้าไม่มีตามมาก็แสดงว่ามีปัญหาที่ AV node หรือ block ต่ำกว่านั้น)

Rhythm คืออะไร และมีอะไรบ้าง (EKG -14)

                Rhythm คือจังหวะนั่นเอง ซึ่งก็เป็นการบอกว่าที่หัวใจนี้เต้นมาจากที่ไหน รูปแบบเป็นอย่างไรนั่นเอง ซึ่งจังหวะของหัวใจที่เรารู้จักนั้นมี 4 รูปแบบด้วยกันคือ

                1. Sinus rhythm

                2. Atrial rhythm

                3. Junctional rhythm

                4. Ventricular rhythm

การอ่าน ECG ควรอ่านอะไรบ้าง (EKG -11)

                การอ่าน EKG นั้น สามารถอ่านได้หลายวิธีและหลายอย่าง แต่หลักๆ เราควรอ่าน 5 อย่างแรกก่อนคือ

                1. Rhythm

                2. Rate

                3. Axis

                4. Hypertrophy

                5. Infarction

                6. Miscellaneous

                โดยเราจะค่อยๆ เรียนรู้การอ่านไปทีละอย่างต่อไป

การเรียกชื่อ ส่วนประกอบอื่นๆ ของ ECG เป็นยังไงบ้าง (EKG -9)

                นอกจากชื่อ wave ต่างๆ ที่ได้เรียนรู้ไปแล้วข้างต้น ก็จะมีส่วนประกอบอื่นๆ อีก ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่จะเรียกชื่ออีก 2 ชนิด คือ segment และ interval นั่นเอง

                หลักการในการเรียกชื่อนั้นง่ายๆ ก็คือ segment นั้นจะเป็นระยะเวลาที่ไม่รวม wave ใดๆ เลย (ไม่ว่าจะเป็น P wave, QRS complex หรือ T wave) ส่วน interval นั้นจะมีการรวม wave ชนิดใดชนิดหนึ่งที่อยู่ในชื่อนั้นๆ มาด้วยแล้ว ส่วนการเรียกชื่อจะเป็นชื่อรวมระหว่าง 2 wave นั้นเอามาติดกันเรียกเป็นชื่อ ดังนี้

ลักษณะการเรียกชื่อ ตามส่วนต่างๆ 

• A. ระยะเวลาของ A นั้นอยู่ระหว่างหลัง P wave ถึงก่อน QRS complex แต่ไม่มีการรวม wave ใดเลย ก็จะเรียกว่า PR segment
• B. ระยะเวลาของ B นั้นอยู่ระหว่างสิ้นสุด QRS complex ถึงก่อน T wave แต่ไม่มีการรวม wave ใดเลย ก็จะเรียกว่า ST segment
• C. ระยะเวลาของ C นั้นอยู่ระหว่างตั้งต้น P wave กับตั้งต้น QRS complex ก็คือมีการรวม P wave มาด้วยนั่นเอง เลยเรียกว่า PR interval
• D. ระยะเวลา D นั้นอยู่ระหว่างตั้งต้น QRS complex จนถึงสิ้นสุด T wave นั่นเอง คือมีการรวม QRS complex และ T wave เข้ามาด้วย เลยเรียกว่า QT interval
• E. ระยะเวลา E นั้นอยู่ระหว่างหลัง T wave จนถึงก่อน P wave นั่นคือไม่รวม wave ใดเลย ก็จะเรียกว่า TP segment หรือก็คือ iso-electric line ที่เราเอาไว้เปรียบเทียบ wave อื่นๆ นั่นเอง

การเรียกชื่อ wave ใน ECG เป็นอย่างไร (EKG -8)

ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะมี wave ต่างๆ โดย

1. Wave แรกที่เป็นลักษณะโค้งกลมขึ้นมาก่อน wave อื่น คือลักษณะของ P wave

2. Wave ถัดมาจะมีลักษณะเป็น wave ที่ตัวแคบลักษณะแหลมกว่า มีขนาดสูงสุด ประกอบไปด้วยขาขึ้นกับขาลง เรียกว่า QRS complex ซึ่งประกอบด้วย

                a. wave ขาลงอันแรกสุดเรียกว่า Q wave

                b. wave ขาขึ้นอันแรก เรียกว่า R wave

                c. wave ขาลงหลังจาก R wave เรียกว่า S wave

                d. wave ขาขึ้นหลังจาก S wave เรียกว่า R’ wave

                e. ลักษณะของ QRS complex อาจจะไม่มีครบทั้ง QRS wave ก็ได้ เช่นอาจไม่มี R wave จะเรียกว่า QS wave แต่ถ้ามี R’ wave ก็จะเรียก RSR’ wave แทน

3. wave ที่ตามหลัง QRS complex เป็น wave แรก โดยมีลักษณะโค้งกลมขนาดใหญ่กว่า P wave จะเรียกว่า T wave

4. wave ที่มีลักษณะโค้งกลมขนาดเล็กที่ตามหลัง T wave จะเรียกว่า U wave (ซึ่งอาจมีได้ในบางคน)

การเรียกชื่อส่วนของ wave ต่างๆ

ไอ้ตัวแท่งสี่เหลี่ยม นี่มันคืออะไร (ECG -6)

                เวลาทำ ECG ขึ้นมานั้น จะเห็นแท่งสี่เหลี่ยม   อยู่ตลอดในแผ่น EKG บางครั้งจะอยู่ที่จุดตั้งต้นของการ run ECG หรือบางครั้งก็อยู่ที่จุดสิ้นสุดของการ run ECG ซึ่งบางคนจะคิดว่าเป็นตัวเริ่มต้น ECG หรือตัวสิ้นสุด ECG แต่จริงๆ แล้วไม่ใช่อย่างนั้น

ตัว calibrator

                แท่งสี่เหลี่ยมนี่ความจริงแล้วเป็นตัว calibrator ไว้สำหรับ calibrate การ run กระดาษ ECG ว่าเป็นอย่างไร โดยตัว calibrator จะมีการเขียนแท่งนี้อยู่ที่ 0.2 วินาที ซึ่งถ้ากระดาษวิ่งด้วยความเร็ว 25 mm/sec ก็จะมีความกว้างของ calibrator อยู่ที่ 0.2*25 = 5 มม. (หรือ 5 ช่องเล็กของกระดาษนั่นเอง)  แต่ถ้ากระดาษวิ่งด้วยความเร็ว 50 mm/sec จะทำให้ตัว calibrator มีความกว้างอยู่ที่ 10 มม. (หรือ 10 ช่องเล็ก) ในทางกลับกัน ถ้ากระดาษวิ่งด้วยความเร็วเพียงแค่ 12.5 mm/sec จะทำให้ตัว calibrator แคบลงเหลือแค่ 2.5 มม. (หรือ 2.5 ช่องเล็ก) นั่นเอง

                ส่วนความสูงของ calibrator จะสูง 1 mV เสมอ เพื่อให้เปรียบเทียบขนาดของ wave ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจว่าเป็นอย่างไร โดยปกติแล้ว 10 มม.จะเท่ากับ 1 mV (สูง 10 ช่องเล็ก) แต่ในบางรายที่ขนาดของ wave (โดยเฉพาะ QRS complex)  สูงมาก อาจจะเลยกระดาษ ECG ได้ เลยทำให้เครื่องต้องทำการลดขนาดของ wave ลงเพื่อให้วิเคราะห์ถึงความสูงได้อย่างครบถ้วน ซึ่งถ้าลด scale ลงครึ่งหนึ่งเหลือ 5 mm/mV แสดงว่าเป็นการลดขนาด wave ลงครึ่งหนึ่ง เวลาวิเคราะห์จำเป็นต้องคิดว่าขนาด wave จริงจะสูงกว่านี้ 2 เท่า ในทางกลับกัน ถ้าหาก wave เล็กๆ มองไม่ชัด (อย่างเช่น p wave)  ถ้าขยายขนาด wave เป็น 2 เท่า (20 mm/mV) ก็จะทำให้เห็นได้ชัดเจนขึ้น แต่ wave อื่นๆ ก็จะมีการขยายขนาดขึ้นด้วย จึงจำเป็นต้องแปลให้กลับมาอยู่ในสเกลปกติก่อนทุกครั้ง

กระดาษ ECG นี้มีช่องตารางเป็นยังไง (ECG -4)

ปกติ กระดาษ ECG จะมีช่องตารางเล็กๆ จำนวนมาก โดยที่มีความกว้างช่องละ 1 มิลลิเมตร และสูง ช่องละ 1 มิลลิเมตร (เรียกว่า 1 ช่องเล็ก) และมีเส้นทึบแบ่งทุกๆ 5 ช่องเล็ก  (เรียกว่า 1 ช่องใหญ่) เพื่อให้ง่ายต่อการนับจำนวนช่อง

แล้วทำไมต้องมี 12 leads ECG (ECG -3)

การทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 leads นี้โดยจะมี 6 leads เป็น limb leads และอีก 6 leads เป็น chest leads โดย limb leads ก็จะเป็นการตัดหัวใจออกทาง frontal plane ทำให้รู้การเดินทางของไฟฟ้าในหัวใจ เป็น 2 มิติ และใน chest leads นั้นก็เป็นการตัดหัวใจออกทาง cross-sectional plane ก็ทำให้รู้การเดินทางของไฟฟ้าในหัวใจอีก 2 มิติ ที่ตั้งฉากกัน ทำให้เราสามารถมองเห็นการเดินทางของไฟฟ้าในหัวใจเป็นหลายมิติได้

ทำไมคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ต้องมีหลาย leads (EKG-2)

การที่ดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจ นั้นในแต่ละ lead ที่ดู ก็เป็นการดูไฟฟ้าในหัวใจวิ่ง โดยเทียบกับตำแหน่งที่ lead นั้นติดอยู่ เปรียบเหมือนกับเราสังเกต การเดินทางของไฟฟ้าในหัวใจ ซึ่งปกติไม่ว่าจะมีคนสังเกตหรือไม่สังเกต ก็จะมีการเดินทางแบบนี้อยู่แล้ว

แต่ lead ที่เราติดเพื่อเฝ้าสังเกตดูว่าไฟฟ้าเดินทางเป็นยังไงเมื่อเทียบกับ lead ที่สังเกต ดังนั้นการมีหลาย leads ก็เพื่อให้มองหัวใจได้จากหลายๆ มุมมอง เพื่อให้เห็นเป็นมิติขึ้นมา

ทำไม คลื่นไฟฟ้าหัวใจ จึงสำคัญ (EKG -1)

เนื่องจากในปัจจุบัน มีโรคที่หลากหลายเกี่ยวกับการทำงานของหัวใจที่ผิดปกติ ทั้งจังหวะการเต้นหัวใจที่ผิดปกติ (เต้นช้า เต้นเร็ว เต้นผิดจังหวะ) การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด รวมทั้งสามารถดูลักษณะการโตของห้องหัวใจ และอาการผิดปกติอย่างอื่นๆ ได้ ดังนั้นการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ในปัจจุบันจึงสามารถช่วยวินิจฉัยโรคได้อย่างรวดเร็ว

100 ข้อควรรู้เกี่ยวกับการอ่านแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

เนื่องจากการอ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจนั้น มีความสำคัญในการแปลผลเรื่องโรคหัวใจเป็นอย่างมาก
ในการนี้เลยขอรวบรวม ข้อควรรู้ ที่มักเข้าใจผิดในการอ่านและแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อให้สามารถเข้าใจได้อย่างลึกซึ้งขึ้น

ในการนี้จะขอลงให้อ่านวันละเรื่อง นะครับเพื่อการน่าสนใจในการติดตาม
และเพื่อให้ผมสามารถเขียนได้ทันเรื่อยๆ นะครับ